Лимфатические отеки

Лимфедема (лимфатический отек) – результат нарушения оттока лимфы через лимфатические сосуды, сопровождающийся утолщением конечности, уплотнением кожи, а с прогрессированием заболевания – язвами, развитием слоновости. Различают первичную и вторичную лимфедему. Чаще болеют женщины (5:1).

Этиология (причины) лимфедемы – патологического накопления лимфы в конечностях различна:

•врожденное недоразвитие лимфоузлов и лимфатических сосудов;
•воспалительные процессы;
•травматические повреждения;
•злокачественные опухоли;
•аллергическая лимфедема, возникающая под воздействием лекарственных препаратов и бытовых аллергенов;
•посттромботическая лимфедема;
 

Патогенез. Основная роль в патогенезе лимфатического отека заключается в дисбалансе между оттоком жидкости из сосудов в ткани и задержка ими этой жидкости. Это обусловлено повышением капиллярного давления, повышенной проницаемостью капилляров, особенно для белков, а также повышением способности коллоидов тканей связывать воду.

Классификация:

•Первичная: 
◦врождённая (простая и семейная болезнь Милроя);
◦идиопатическая (гипоплазия, гиперплазия лимфатических сосудов, недостаточность клапанов);
◦юношеская лимфедема;
•Вторичная: 
◦воспалительная (рожистое воспаление и другие острые и хронические воспалительные процессы кожи, подкожной клетчатки, лимфатических сосудов и узлов);
◦невоспалительная (посттравматические изменения, удаление лимфатических узлов, сдавление).

Клиническая картина:

По клинической картине выделяют 4 стадии заболевания:

Стадия Признак I Преходящий отек II Постоянный отек III Фиброзно-склеротические изменения IV Слоновость

Отёк — на начальных стадиях возникает в дистальных отделах конечностей (лодыжки при поражении ног), далее распространяется в проксимальном направлении. Распространение отёка медленное, обычно в течение нескольких месяцев. Первоначально выраженность отека несколько уменьшается в ночное время суток, когда конечность находится в состоянии покоя, но по мере прогрессирования процесса он становится вторичным по отношению к фиброзу кожи и подкожных тканей. Изначально при надавливании на кожу возникает ямка, однако вскоре ткани становятся жёсткими и происходит истончение кожи, она приобретает бурую окраску, покрывается многочисленными сосочковыми разрастаниями - так называемый лимфостазный веррукоз. Возникают глубокие складки и трещины.

Диагностика:

•Лимфангиография;
•КТ и МРТ;
•Допплерография
•Сцинтилимфография (в настоящее время применяется редко).
Дифференциальная диагностика — отёки, связанные с патологией артериальных и венозных сосудов, заболеваниями сердца, почек, печени, опухолями брюшной полости.

Лечение:

Диета. Ограничение поваренной соли и жидкости.

Консервативная терапия:

•Возвышенное положение поражённой конечности;
•Снижение массы тела;
•Ношение эластического трикотажа по индивидуальному подбору;
•Пневмомассаж;
•Мочегонные средства.
Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому лечению служит отсутствие положительного эффекта от длительной консервативной терапии, необратимый фиброз и склероз тканей, если измененная лимфедемой конечность ограничивает больного в движении, труде, частые рецидивы рожистого воспаления.

Хирургическое лечения лимфедемы можно разделить на 2 группы:

1) вмешательства, направленные на улучшение оттока лимфы из пораженной конечности:

•Реконструктивные микрохирургические операции на лимфатических сосудах и узлах
•Наложение соустья между лимфатическим узлом и близлежащей веной
•Создание прямого лимфовенозного анастомоза между магистральными лимфатическими сосудами медиального коллектора и подкожными венами из системы большой или малой подкожной вены
2) удаление фиброзно-измененной разросшейся подкожной жировой клетчатки и фасции (резекционно-пластические операции, направленные на восстановление оттока лимфы из поражённых областей в здоровые или из патологически изменённых тканей надфасциальной области в подфасциальную).

Прогноз. Успех лечения лимфедемы заложен в раннем обращении к специалисту. Так, первая и вторая стадии поддаются консервативному лечению, при третьей - эффект ниже. При четвертой стадии иногда предлагается оперативное удаление отечных тканей или наложение шунтов на лимфатические стволы. Однако выбором остается комплексная терапия, которую проводят всю жизнь.